JAKARTA, MATAJAMBI.COM - Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) bersama kementerian dan lembaga terkait telah menemukan berbagai modus kecurangan yang dilakukan oleh rumah sakit dalam klaim ke Badan Pengelola Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Dua modus yang paling merugikan adalah phantom billing dan manipulasi diagnosis.
"Untuk yang paling brutal adalah dua ini," ungkap Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK, Pahala Nainggolan, di kantornya, Jakarta, Rabu 24 Juli 2024.
Phantom Billing: Tagihan Fiktif
Phantom billing adalah salah satu modus di mana rumah sakit mengajukan tagihan fiktif kepada BPJS Kesehatan. Menurut Pahala, modus ini dilakukan secara sistematis dan melibatkan banyak pihak di rumah sakit, mengingat pengajuan klaim fiktif membutuhkan berbagai dokumen pasien hingga diagnosis palsu.
"Sejauh ini, modus phantom billing ditemukan di satu rumah sakit di Jawa Tengah dan dua rumah sakit di Sumatera Utara," jelas Pahala. Kerugian negara akibat modus ini diperkirakan mencapai Rp 34 miliar. KPK telah memaparkan temuan ini kepada pimpinan dan berencana membawa kasus ini ke ranah pidana.
Baca Juga : Pengelola Gunung Bromo Larang Wisatawan Dirikan Tenda, Ini Alasannya
Manipulasi Diagnosis: Klaim Berlebihan
Modus kedua adalah manipulasi diagnosis, di mana rumah sakit memperbesar klaim dengan cara memanipulasi diagnosis pasien. KPK menemukan praktik ini dilakukan dalam penanganan katarak dan fisioterapi di tiga rumah sakit berbeda. "Di tiga rumah sakit ini, ada 4.341 tagihan, tapi yang sebenarnya hanya ada 1.000," ungkap Pahala.
Modus Lainnya dalam Fraud Klaim BPJS
Selain phantom billing dan manipulasi diagnosis, Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan, Murti Utami Andyanto, mengungkapkan empat modus lain dalam fraud klaim BPJS Kesehatan:
- Self Referrals: Klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke rumah sakit tertentu atau ke dokter yang sama di fasilitas kesehatan lain, kecuali dengan alasan keterbatasan fasilitas.
- Upcoding: Mengubah kode diagnosis atau prosedur sehingga tarif lebih tinggi dari yang seharusnya.
- Repeat Billing: Klaim yang diulang pada kasus yang sama.
- Fragmentation: Pemecahan paket pelayanan dalam episode yang sama untuk mendapatkan nilai klaim yang lebih besar pada satu episode perawatan pasien.
KPK bersama Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, dan Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) akan terus memantau dan menyelidiki praktik-praktik kecurangan ini. Tindakan tegas diharapkan dapat memberikan efek jera dan menjaga kepercayaan publik terhadap sistem jaminan kesehatan nasional.*